Wat is het nut van een ziekenfonds?

Vrijwel de volledige Belgische bevolking - al dan niet actieve mensen - is gedekt door de verplichte ziekteverzekering en moet zich dus aansluiten bij een verzekeringsorganisme naar keuze (ziekenfonds of HZIV: Hulpkas voor Ziekte- en InvaliditeitsVerzekering, voor wie zich niet wil aansluiten bij een ziekenfonds). Wie aangesloten is krijgt een deel van de kosten voor het raadplegen van een arts of de aankoop van de geneesmiddelen terug.

De tussenkomsten van de ziekteverzekering staan vermeld in een nomenclatuur, welke wordt aangepast in functie van de medische vooruitgang. Ze vergoeden medische zorgen, huisbezoek en raadpleging van huisarts of specialist, tandheelkundige zorgen, bevallingen, geneesmiddelen, ziekenhuisopname en revalidatiezorgen. Enkel in de nomenclatuur vermelde prestaties worden volledig of gedeeltelijk vergoed. Dit gebeurt op dezelfde manier door een ziekenfonds of HZIV.

De verplichte ziekteverzekering valt onder de bevoegdheid van de Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid en de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Het RIZIV (Rijksinstituut voor de Ziekte- en Invaliditeitsverzekering) past de wetgeving toe.
De prestaties worden dus vergoed door de verzekeringsorganismen.

De ziekenfondsen zijn verenigd in 5 nationale verbonden:

• Landsbond der Christelijke Mutualiteiten (100)
• Landsbond van de Neutrale Ziekenfondsen (200)
• Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten (300)
• Landsbond van Liberale Mutualiteiten s (400)
• Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (500)

U vindt alle nuttige gegevens op de website van het RIZIV.

In de praktijk krijgt u te maken met de ziekenfondsen en niet met de nationale verbonden.

• Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (600) https://www.caami-hziv.fgov.be/nl
• Kas der Geneeskundige Verzorging van de NMBS Holding es (900) RIZIV

 

Het REM-geld

 

Wie aangesloten is bij een ziekenfonds (of HZIV) heeft recht op een tussenkomst van de ziektekostenverzekering voor courante zorgen, die in principe 75% van de gebruikelijke honoraria bedraagt. Het persoonlijk aandeel (REM-geld genoemd) bedraagt dus 25%. Voor sommige prestaties ligt dat evenwel hoger. Voor raadplegingen van huisartsen is dat bijvoorbeeld 30%, voor raadplegingen van specialisten en voor kinesitherapie 40%.

In de praktijk gebeurt de tussenkomst van de ziektekostenverzekering door een terugbetaling van de kosten voor courante gezondheidszorgen door het ziekenfonds, behalve in geval van het zogenaamde 'derde betaler' systeem. De patiënt moet het volledige bedrag dus voorschieten en vervolgens aan zijn ziekenfonds de terugbetaling vragen (met aftrek van het persoonlijke aandeel)

 

Welke bijdrage moet u betalen?

 

De bijdrage voor de verplichte ziektekostenverzekering wordt door uw werkgever automatisch van uw maandloon afgehouden (voor werklozen wordt de bijdrage vervangen door een aantal gelijkgestelde dagen met een fictief berekende waarde). Voor het verplichte bedrag van andere categorieën (studenten, zelfstandigen...) kunt u terecht op de website van de Federale  Overheidsdienst Sociale Zekerheid

 

Terugbetaling van geneesmiddelen

De farmaceutische aflevering behelst farmaceutische specialiteiten (vervaardigd in laboratoria) en magistrale bereidingen (vervaardigd door de apotheker).Het Koninklijk Besluit van 2 september 1980 (Belgisch Staatsblad, 30 september 1980) bepaalt de voorwaarden, waarbij de verplichte ziekteverzekering tussenkomt in de kosten van farmaceutische specialiteiten en gelijkgestelde producten. Enkel producten op voorschrift of afgeleverd volgens doktersrecept komen in aanmerking voor een vergoeding

.De geneesmiddelen zijn onderverdeeld in verschillende vergoedingscategorieën:Categorie A: levensnoodzakelijke specialiteiten (diabetes, kanker..)

• Categorie B: therapeutisch belangrijke farmaceutische specialiteiten (antibiotica, astma, etc... )
• Categorie C: geneesmiddelen bestemd voor symptomatische behandeling (bijv. slijmverdunners…)
• Categorie Cs: geneesmiddelen voor de behandeling van vasculaire aandoeningen vitamines
• Categorie Cx: minder belangrijke farmaceutische specialiteiten (voorbehoedsmiddelen…)
• Categorie D: geneesmiddelen waarvoor geen terugbetaling voorzien is (bijv. kalmeer- of slaapmiddelen)

Waarden van toepassing vanaf 01/02/2015

Vergoedingscategorieën	Preferentiel verzekerden Niet opegenomen in ziekenhuis	Gewoon verzekerden Niet opgenomen in ziekenhuis
Categorie A	100% terugbetaald; geen remgeld	100% terugbetaald; geen remgeld
Categorie B	85% terugbetaald; remgeld: 15% met een maximum van 7,90€	75% terugbetaald Remgeld: 25%, met een maximum van € 11,90
Categorie B grote verpakking	85% terugbetaald; remgeld: 15% met een maximum van 7,90€	75% terugbetaald Remgeld: 25%, met een maximum van € 11,90
Categorie C	50% terugbetaald; remgeld: 50% met een maximum van 11,90€	50% terugbetaald Remgeld: 50%, met een maximum van € 19,70
Categorie Cs	40% terugbetaald; remgeld: 60% zonder maximum	40% terugbetaald Remgeld: 60%, zonder maximum
Categorie Cx	20% terugbetaald; remgeld : 80% zonder maximum	20% terugbetaald Remgeld: 80%, zonder maximum

 

Aanvullende verzekeringen

 

Aanvullende verzekeringen van de ziekenfondsen (wet 6/08/1990)
De ziekenfondsen (behalve de HZIV) bieden aanvullende verzekeringen aan. Deze verschillen van ziekenfonds tot ziekenfonds, net als de bijdragen. Ze zijn evenwel gelijk voor alle aangesloten leden van het ziekenfonds, ongeacht hun inkomen.

De aanvullende verzekering

Zoals de naam als zegt vormt deze verzekering een aanvulling bij de verplichte ziekteverzekering. Ze dekt bepaalde weinig of niet vergoede medische prestaties (huur van krukken, bloedtransfusie, vervoer per ziekenwagen), sommige prothesen, een deel van de ziekenhuiskosten, enz.

De voornaamste aanvullende verzekeringen zijn :

• Vanaf 01/01/08, worden alle zelfstandigen voor de grote en kleine risico's vergoed.
• Categorie C: geneesmiddelen bestemd voor symptomatische behandeling (bijv. slijmverdunners…)
• de hospitalisatieverzekeringen
• de verzekeringen voor vervoer en verplaatsingskosten
• de vergoedingen van de kosten voor de zorgen aan ernstig zieke kinderen
• diverse voordelen (geboorte, contraceptie, vaccins, brillen, logopedie, opsporen van kanker, tandzorgen, obesitasenz.)

Elk ziekenfonds kan u meer inlichtingen verstrekken over de aanvullende verzekeringen.

Facultatieve aanvullende hospitalisatieverzekering

De meeste ziekenfondsen bieden tegen een voordelige prijs een facultatieve aanvullende hospitalisatieverzekering aan. Deze komt tussen in de ziekenhuiskosten van de patiënt. Sommige ziekenfondsen kennen ook een financieel voordeel toe aan de ouder, die overnacht aan de zijde van het zieke kind.

Dit systeem lijkt sterk op wat commerciële verzekeringsmaatschappijen aanbieden, maar het ziekenfonds voert geen voorafgaande selectie van de verzekerden uit, sluit geen 'te kostelijke' patiënten uit en past de premies niet aan in functie van het risico. De vergoedingen kunnen onderling sterk verschillen. Soms wordt niet tussengekomen bij langdurige hospitalisatie.

Aanvullende verzekeringen voor vervoer en verplaatsingskosten

Dergelijke verzekeringen komen tussen in de kosten voor vervoer met de ziekenwagen (vooral bij spoedgevallen), in de verplaatsingskosten voor onderzoeken in het ziekenhuis of om er een specialist te raadplegen, in de transportkosten van bloed, plasma, organen... Elk ziekenfonds biedt deze verzekering aan.

Commerciële verzekeringen

De verzekeringsmaatschappijen bieden verzekeringspolissen aan voor werkongeschiktheid en gezondheidszorgen (vooral hospitalisatie). Zij maken een selectie van de risico's om te bepalen wat verzekerd zal worden en tegen welke prijs. Vergeet niet uw werkgever te raadplegen. Misschien geniet u - en wie onder hetzelfde dak woont - van een groepsverzekering, afgesloten als sociaal voordeel voor de werknemers.

Aarzel niet om de websites te raadplegen, waar men de verzekeringsproducten onderling vergelijkt. De website van Test Aankoop : http://www.test-aankoop.be wijst op misleidende clausules in de private polissen en vergelijkt de verschillende hospitalisatieverzekeringen.

Wenst u een polis af te sluiten ? Ga dan langs bij een makelaar die u een aangepast product zal voorstellen, of richt u tot een maatschappij die rechtstreeks aan particulieren of ondernemingen verkoopt. Dan staat u wel alleen tegenover de maatschappij in geval van betwisting.
Wat u ook kiest, zorg dat u goed weet wat er al dan niet gedekt is door uw verzekering.
Kortom, zorg dat u goed verzekerd bent!